Dr Zied CHOUCHAN

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  • CES  Technologie des matériaux employés en Art Dentaire
  • CES  Orthopédie Dento-Faciale
  • Diplôme Interuniversitaire d'Orthopédie Dento Cranio Maxillo Faciale

Fiches pédagogiques

Fiches pédagogiques

La contention. Après le traitement orthodontique actif

Introduction

Une fois l'appareil orthodontique actif déposé, il est nécessaire de maintenir les résultats acquis par un appareil de contention sous peine de récidive de l'anomalie initiale ou d'apparition d'une nouvelle pathologie.

Cet appareil de contention peut être fixe ou amovible. S'il est amovible, il sera porté selon les indications, 24h24, 15h/24 ou la nuit soit 8h/24h. La durée du port est au minimum d'un an. Il est parfois nécessaire de le garder 5 ans, 10 ans ou toute la vie.

Le problème de la récidive de la malocclusion initiale

Il s'agit d'une préoccupation importante pour l'orthodontiste car aucun résultat de traitement ne peut être assuré de façon permanente. En effet, les phénomènes de vieillissement, l'usure occlusale, l'affaiblissement du parodonte, l'apparition de nouvelles dysfonctions ou la perte d'unités dentaires sont autant de facteurs qui peuvent perturber la qualité du résultat de fin de traitement orthodontique. La contention joue ici un rôle majeur.

Quelles sont les formes cliniques principales de ces nouvelle anomalies qui réapparaissent ?

  • L'encombrement dentaire : c'est la récidive, la plus fréquente.
  • La réapparition du surplomb incisif : toutes les dents maxillaires se remettent un peu en avant.
  • La réapparition des dents supérieures et inférieures trop en avant. Les lèvres ne se touchent pas.
  • L'apparition d'une béance verticale incisive : le bord des incisives ne se touchent pas et elles ne peuvent plus couper les aliments.
  • Aggravation de l'excès : excès de recouvrement des incisives.
  • Apparition d'une occlusion inversée antérieure ou latérale.

Contention chez l'adolescent :

Il est important de préciser que l'appareil de contention choisi par l'orthodontiste est individualisé à chaque patient est prescrit en fonction de l'anomalie initiale.

Dans l'état actuel de nos connaissances : > Raisons de l'apparition de nouvelles anomalies…

Pour essayer de comprendre pourquoi apparaissent ces nouvelles anomalies, il faut les diviser en deux groupes : celles qui sont en relation avec la malocclusion initiale avant le traitement (récidive), et celles qui n'ont pas de rapport avec cette anomalie initiale.

1/ Lorsque l'apparition de dysmorphoses est en corrélation avec la malocclusion initiale.

  • Le diagnostic étiologique : la véritable cause de la pathologie n'a pas été traitée ou n'a pas pu être traitée. Les récidives relevant de cette situation sont variées. Voici les plus fréquentes :
  • Si la cause relève d'un déficit squelettique confirmé, il faut intervenir au niveau du squelette facial et envisager un traitement chirurgical. Il n'est pas souhaitable de se limiter à un simple alignement des dents car la correction ne sera pas stable dans le temps. Les mouvements orthodontiques exagérés pour compenser une pathologie squelettique non traitée sont récidivants.
  • Autre exemple : la correction totale de certaines biproalvéolies (dents supérieures ou inférieures trop en avant), le plus souvent ethnique, n'est pas stable car ces sujets présentent, en outre, une grosse langue qui repoussera en avant les incisives après leur recul par l'appareil.
    • Le choix du traitement : extraire ou ne pas extraire ? Cette décision peut avoir une incidence sur la récidive. En cas d'encombrement dentaire initial important, il est parfois nécessaire d'extraire des prémolaires afin de disposer de leur espace, ainsi libéré, pour aligner les autres dents. L'autre moyen de gagner en périmètre d'arcade serait de faire de l'expansion, c'est-à-dire d'élargir ou d'allonger les arcades dentaires, mais cette expansion a des limites à ne pas dépasser car elle est soumise à récidive.
    • Une dysfonction persistante, à l'origine de la récidive : Une dysfonction non corrigée, ou insuffisamment corrigée, comme la ventilation buccale (le sujet respire par la bouche), une phonation dysfonctionnelle, une déglutition anormale avec interposition de la langue entre les arcades dentaires, une mastication non équilibrée, sont souvent à l'origine de la réapparition de l'anomalie initiale.

    La denture est normalement dans une position d'équilibre neuro-musculaire : cela veut dire que les dents subissent, d'une part la pression linguale, et, d'autre part, la pression labiale ou jugale. Aussitôt que l'un de ces systèmes musculaires l'emporte sur l'autre, les dents migrent. Cette migration faible, au début, peut devenir très importante avec le temps. Ce mouvement sera d'autant plus accentué que le parodonte est faible et s'affaiblit encore plus avec l'âge.

    • Une importante anomalie initiale : Nous remarquons que les malocclusions d'origine complexe sont difficiles à traiter mais surtout difficiles à stabiliser.
  • Une anomalie squelettique ou dentaire très importante a plus de chances de récidiver après traitement qu'une anomalie de moyenne importance.
  • Les dents qui sont très fortement dystopiques ont tendance, plus que les autres, à revenir dans leur position initiale. Il s'agit de dents présentant une rotation axiale importante ou en chevauchement important avec d'autres dents.

    2/ Lorsque l'apparition de nouvelles pathologies est indépendante de la pathologie initiale.

    • Une nouvelle dysfonction peut surgir et créer une anomalie occlusale. Une fois le traitement terminé, l'apparition de nouvelles dysfonctions, avec notamment une interposition linguale, sont vraiment les facteurs les plus récidivants et les plus difficiles à éliminer. Une interposition linguale entre les arcades en fonction ou au repos crée une béance verticale incisive.
    • Nouvelles mauvaises habitudes, tics, onychophagie succion d'un doigt du pouce : un sujet qui interpose sa langue, ou son pouce, entre les arcades dentaires va entraîner l'apparition d'une béance incisive.
    • Une reprise ou une poursuite de la croissance de la mandibule peut faire réapparaître une prognathie mandibulaire alors qu'elle a été dans un premier temps corrigée par l'orthodontie. Une indication chirurgicale s'impose dans un second temps.
    • Au moment de l'éruption des dents de sagesse, une pression exercée de l'arrière vers l'avant de la bouche peut éventuellement être à l'origine de l'apparition d'un nouvel encombrement.
    • Parodonte affaibli : un sujet atteint d'une maladie parodontale va voir apparaître des migrations dentaires importantes, le support osseux étant affaibli ou diminué.
    • Un sujet qui fait du bruxisme nocturne peut effondrer son occlusion.
    • La perte de dents non compensées par la mise en place d'une prothèse entraîne des anomalies intra et inter-arcades importantes. Les dents voisines s'inclinent. Les antagonistes se déplacent en direction verticale.

    Prévention de la récidive…

    Indépendamment du respect de la phase de la contention et d'une bonne gestion du traitement, après un diagnostic précis, la coopération du patient est indispensable. Certains auteurs préconisent une hypercorrection de la malocclusion pour laisser ensuite une petite récidive physiologique et naturelle parfaire l'occlusion.

    On peut penser aussi que :

    • La finition du traitement : la qualité des rapports coronaires engrénants et celle de la finition orthodontique est un facteur reconnu de stabilité. Il est parfois nécessaire d'adresser le patient après traitement chez un dentiste spécialisé en occlusion (l'Occlusodontiste) pour ajuster au mieux l'intercuspidation (l'engrènement dentaire) par de fines retouches de la forme des couronnes.
    • L'orthophonie et la rééducation respiratoire peuvent aider à la correction des fonctions que l'on cherche à stabiliser. Néanmoins, le succès de rééducation n'est jamais certain car la dysfonction initiale correspond à une engrammation cérébrale, non physiologique, qui peut être bien fixée et très difficile à éliminer si elle est corrigée trop tardivement.

    L'appareil de contention

    Contention chez l'enfant.
    Après un traitement précoce qui a agi sur la malocclusion initiale et sur le squelette facial en remettant l'enfant dans des conditions physiologiques de croissance, certains orthodontistes mettent en place, pendant un temps limité, une contention.
    Après le traitement précoce appelé aussi traitement interceptif, l'occlusion est rééquilibrée. L'équilibre musculaire, les fonctions de mastication, de déglutition sont rétablies, cela permet ensuite un meilleur développement. Ce nouvel équilibre n'est cependant pas complètement acquis, car la croissance présente encore quelques déficits intrinsèques ou héréditaires qui peuvent s'exprimer jusqu'à la fin de l'adolescence. Pour cette raison, et afin d'éviter (ou limiter) une récidive de l'anomalie initiale, la contention peut jouer un rôle de maintien des acquis.

    Principaux appareils de contention utilisés chez l'enfant. Plaque Palatine de Hawley : maintient la verticalité des incisives, la forme d'arcade, l'alignement dentaire. Cette plaque palatine amovible posée au maxillaire (figure 1) évite la récidive de la proalvéolie et du surplomb incisif. Cette plaque maintient la verticalité des incisives.

    Figure 1 : la photographie de gauche à 8ans 6mois :avant traitement précoce, au milieu à 11 ans pendant la phase de contention, à droite : à 12 ans avant la 2 phase de traitement, ici la correction à effectuer est devenue simple. La plaque palatine de contention a stabilisé les résultats acquis lors de la 1ère phase de traitement.

    · Arc lingual : maintient les espaces éventuels consécutifs à la perte de d'arcade et le diamètre transversal inter-molaires.

    Figure 2 : L'arc lingual de contention maintient la longueur d'arcade en denture mixte (présence de dents temporaires et permanentes), dans l'attente de la denture permanente

    Arc transpalatin fixé sur des bagues molaires Cet arc transpalatin stabilise la correction du sens transversal. Initialement le sujet présentait un palais trop étroit qui été élargi pendant le traitement précoce. (Figure 3)

    Figure 3 : Arc transpalatin de contention chez un sujet présentant une séquelle de fente palatine.

    · Activateur en port nocturne, peut maintenir la correction du décalage inter stabilisateur. · Elastodontie : il s'agit d'un propulseur élastométrique souple utilisé ici en contention.

    Durée de la contention : de 6 mois à un an puis suppression pour faciliter l'éruption dentaire et laisser l'enfant "se reposer" en attendant la deuxième phase de traitement.

    Contention chez l'adolescent.

    L'ensemble des appareils utilisés chez l'enfant peuvent être prescrits chez l'adolescent. On peut rajouter les possibilités suivantes : Bandeau lingual : appareil amovible posé à la mandibule. Il est stabilisé sur les molaires par des crochets.

    • Arc lingual collé sur les incisives et canines mandibulaires, sur la face linguale (interne) des dents. Cet appareil permet de fixer les corrections des malpositions dentaires initiales. (Figure 5) Arc de contention collé sur les incisives et canines maxillaires, ce dispositif présente quelques difficultés de mise en place car les incisives inférieures s'appuyant sur la face palatine des incisives maxillaires laissent peu de place à la mise en place de cette contention collée sur les faces palatines des incisives maxillaires. La hauteur coronaire libre pour le collage dépend de l'importance du recouvrement incisif (supraclusion). (Figure 4) Figure 4 : contention collée au maxillaire après correction

    Minipositionneur :
    petit dispositif comportant une armature métallique enrobée par de la résine, étendre de canine à canine qui peut jouer un rôle passif ou un rôle actif de léger repositionnement.

    Gouttière thermoformée : au maxillaire ou à la mandibule qui maintient les dents exactement dans la position qu'elles avaient au moment de la dépose de l'appareil multi-attaches. Ce type de gouttière présente l'avantage de maintenir verticalement les incisives et évite le risque de récidive de la supraclusion initiale. Cette gouttière transparente est invisible. Elle est portée la nuit.

    Durée de port : en général, une à deux années avec surveillance régulière chez l'orthodontiste. La contention collée à la mandibule peut être prolongée, mais elle est relative à la procédure habituelle du praticien qui peut préconiser cette contention pendant deux années successives.

    Après l'année de contention : la surveillance est variable selon les habitudes du praticien et selon les protocoles qu'il a mis en place. Il est tout de même intéressant de poursuivre cette surveillance jusqu'à la fin de la croissance et jusqu'à l'évolution (ou extraction) des dents de sagesse.

    Contention chez l'adulte.

    La contention chez l'adulte est strictement individualisée.

    La contention fixe : bien souvent, il s'agit d'une contention collée (figures 4 et 5) qui stabilise les résultats acquis. Elle est parfois associée à des prothèses qui remplacent certaines unités dentaires absentes. Il peut aussi s'agir d'un mainteneur d'espace fixe, en attendant la pose d'un bridge ou d'un implant pour remplacer une ou plusieurs dents absentes.

    Durée : bien souvent définitive. L'orthodontiste pose une contention orthodontique qui va durer un an. Il peut ensuite orienter le patient vers le dentiste traitant qui mettra en place un appareil de contention finement adapté et individualisé. Dans certains cas, une contention fixe collée au maxillaire ne peut pas être posée par l'orthodontiste si le recouvrement incisif est important. Le patient devra consulter son dentiste généraliste pour que, en liaison avec l'orthodontiste, il dégage une solution adaptée aux spécificités du cas du patient. Il s'agit bien souvent des mêmes procédures que l'on utilise pour les contentions après traitement parodontal (traitement des gencives en cas de « déchaussements »). Le dentiste assurera la maintenance régulière de cette contention.

    Certains orthodontistes délèguent directement la confection et la pose de cette contention au dentiste quand le cas est complexe. Le sujet peut alors présenter des risques de migrations dentaires importants du fait d'un parodonte faible. Le type de contention est décidé après concertation mutuelle des deux praticiens.

    Appareil amovible : il peut s'agir d'une plaque palatine ou de gouttières thermoformées.

    Conclusion La contention, après traitement actif, est une étape indispensable qu'il ne faut pas négliger, car elle permet de stabiliser le résultat acquis. Cette contention diminue (mais n'annule pas) les risques de récidive immédiats ou progressifs dans le temps, qui sont, parfois, consécutifs au traitement orthodontique.

    Cette fiche a été rédigée par un praticien spécialiste en O.D.F. et a été validée par le comité de lecture et de rédaction de la SFODF.

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