Les mini-vis, ancrages osseux temporaires

Indications :

• Ancrage dentaire traditionnel insuffisant, que ce soit à cause de l’importance des déplacements à réaliser, de la perte de supports dentaires (notamment postérieurs) ou encore de problèmes parodontaux.
• Volonté de limiter l’étendue de l’appareil, pour des raisons esthétiques ou de confort.
• Orthodontie pré-prothétique, mouvements dentaires difficiles tels que les ingressions, les redressements d’axes molaires, les mouvements d’arcade asymétrique, etc…

En orthodontie, l’ancrage constitue la clef de voute de toute mécanique, sans laquelle il est impossible de créer des mouvements dentaires. Lorsqu’un ancrage dentaire traditionnel est insuffisant ou que l’on désire limiter l’appareil, nous pouvons aujourd’hui faire appel aux mini-vis osseuses.

Elles existent sous forme de vis longues plongeant dans l’os spongieux à travers la gencive 1,2,3 et de vis corticales courtes complètement enfouies sous la muqueuse, en fond de vestibule 3,4.

Contre-indications :

Ce sont celles de la chirurgie en général et de l’implantologie en particulier.

Types d’ancrages selon la mécanique choisie :

• Ancrage direct : la force est transmise directement à la vis, soit par accrochage direct sur sa tête, soit par l’intermédiaire d’un bras fixé à la vis.
• Ancrage indirect : la mini-vis est, dans ce cas, reliée par une connexion rigide à une dent ou un groupe de dents qui pourra normalement aussi être considéré comme un ancrage absolu.

Matériaux utilisés :

Les mini-vis sont le plus souvent en alliage de titane (TiAl6V4), mais certaines sont fabriquées en titane, pur ou en acier chirurgical. La surface est lisse (usinée) pour éviter toute ostéointégration et faciliter ainsi la dépose.

Les mini-vis longues transgingivales

Description :

Les mini-vis proposées sur le marché sont de plus en plus nombreuses et varient en fonction de leurs matériaux, de leurs dimensions ou encore de leurs formes 1,2. Ont été utilisées également avec succès de simples vis de chirurgie maxillo-faciale 3.

Diamètre et longueur des mini-vis :

Selon les fabricants, les diamètres varient entre 1,2 et 2,0 mm, et les longueurs vont de 7 mm à 12 mm. Un faible diamètre sera préconisé au niveau inter-radiculaire afin de respecter une marge de sécurité avec les racines. Un diamètre important autorisera l’application de charges orthodontiques plus élevées mais devra être utilisé à distance des racines.

Bien que la tenue des vis soit essentiellement liée à l’os cortical, leur longueur dépend du bras de levier créé par la force exercée. Lorsque son application est à distance de l’os à cause de l’épaisseur de la gencive, la vis doit être suffisamment longue pour la compenser. Elle plonge alors dans l’os spongieux. Cette longueur sera adaptée en fonction du site anatomique d’insertion, de la quantité et de la qualité de l’os.

Forme des mini-vis :

Les mini-vis présentent trois parties dont le dessin varie selon le fabricant :

• une partie intra-osseuse cylindro-conique filetée. Ce filetage peut être auto-forant ou auto-taraudant, mais ce sont les mini-vis auto-forantes qui sont généralement préférées pour leur simplicité d’emploi et leur meilleure stabilité primaire.
• la tête de la mini-vis : simple, en forme de braquet, en forme de plot, ou percée. Elle permet la connexion avec différents dispositifs orthodontiques (élastique, ligature, fil de section ronde ou rectangulaire) et la préhension par un tournevis plat, cruciforme ou à hexagone externe.
• le col transmuqueux : entre la tête et la partie filetée, il permet d’éviter une irritation muqueuse. Il existe en forme cylindrique lisse, conique inversé, ou avec une collerette plaquant la gencive.

Protocole de pose et de dépose :

Mise en place :

• examen clinique et radiographique rigoureux permettant le repérage des rapports anatomiques à risque (une distance de sécurité de 2 mm doit être respectée)
• décontamination du site d’insertion à l’aide d’une solution antiseptique
• anesthésie locale
• repérage du site d’implantation à l’aide d’une sonde parodontale, et si nécessaire, mise en place d’un guide chirurgical dans le cas d’une insertion inter-radiculaire
• accès au niveau osseux : selon les systèmes, incision simple ou en croix de quelques millimètres, trépanation gingivale à l’emporte-pièce, ou abstention de préparation
• préparation du site d’insertion : deux cas : Vis auto-forante : la préparation est facultative, mais un avant trou cortical à la fraise boule sous irrigation peut être nécessaire si l’os cortical est particulièrement dense. Vis auto-taraudante : un forage est nécessaire, à vitesse lente (500tr/min) et sous irrigation
• insertion de la mini-vis : soit à l’aide d’un tournevis manuel (méthode directe), soit avec un contre-angle spécifique (méthode indirecte) dans les cas où l’accessibilité est plus difficile. Pour les implantations inter-radiculaires, l’insertion initiale se fait perpendiculairement à la surface osseuse, puis la vis est inclinée de 30° en direction occlusale, ce qui permet d’augmenter le contact vis-os cortical et de diminuer le risque de contact avec une racine
• mise en charge immédiate : connexion avec l’appareil orthodontique

Dépose :

Les mini-vis n’étant pas ostéointégrées, la procédure de dépose est aisée. La dépose d’une vis trans-gingivale peut se faire avec ou sans anesthésie, en dévissant simplement la vis avec le tournevis adapté. 

Figures 1 : Encombrement nul

Figures 2 : Positionnement stable

Avantages/inconvénients

Avantages :

• Simplicité du protocole et du matériel nécessaire
• Grande diversité de connectiques possibles

Inconvénients :

• Nécessité de les placer en gencive attachée
• Choix de l’axe d’insertion parfois délicat en inter-radiculaire
• Gênes et irritations importantes si proches d’une muqueuse mobile ou dans une zone d’action musculaire
• Leur position limite parfois l’amplitude des mouvements dentaires
• Taux de perte relativement important, qui pourrait être en rapport avec l’importance du bras de levier dû à l’épaisseur de la gencive, la faible distance entre l’os et l’émergence gingivale du corps de la vis, des chocs ou une mobilisation par la langue.

LES MINI-VIS COURTES ENFOUIES

1. Description

Ce sont des vis autoforeuses de 5 mm de longueur pour 2 mm de diamètre destinées à être enfouies. La faible épaisseur de leur tête limite leur encombrement sous-muqueux (fig. 1). Elles sont placées en fond de vestibule, avec une connectique émergeant à distance dans la cavité buccale.

Elles peuvent être courtes et limitées à la corticale car il n’est pas nécessaire de les faire pénétrer dans l’os spongieux pour obtenir une stabilité primaire. En effet, le fil étant plaqué contre l’os, il n’y a quasiment pas de bras de levier qui pourrait faire basculer la vis. Elle doit surtout répondre aux contraintes d’arrachement (fig. 2). L’éventualité d’une perte des vis d’origine inflammatoire est nulle, car la distance entre leur tête, sous-muqueuse, et l’émergence du fil élimine le risque d’une infiltration bactérienne au niveau osseux (fig. 3).

Figures 3 : Vis corticale

Connectiques

CLO : La traction orthodontique est créée par un système élastique accroché à une ligature fixée à la vis et émergeant dans la cavité buccale à travers la muqueuse. La force est exercée en direction de la vis. Le système est appelé « CLO » (cortical ligature, terminaison en forme de « O ». Figures 3).

Figures 4 : CTO

 CTO : Si un fil à la fois élastique et malléable comme le TMA est utilisé à la place de la ligature, il peut lui-même être formé en ressort qui agira lui-même. Il est appelé « CTO » (cortical TMA, terminaison en forme de « O ». Figures 4).

Figures 5 : CT8-1

 CT8-1 : Si deux vis sont placées côte à côte avec un fil en TMA, la force peut être contrôlée dans les trois directions de l’espace. Le système est appelé « CT8-1 » (cortical TMA, terminaison en forme de « 8 », 1 brin). Son utilisation phare est la traction et la mise en place complète des canines incluses en faisant l’économie de tout autre appareil (Figures 5).

Figures 6 : CT8-2

CT8-2 Le système précédent peut être complété avec un second brin, il est alors appelé « CT8-2 » (Cortical TMA, terminaison en forme de « 8 », 2 brins). Il permet alors de combiner deux actions indépendantes dans les trois directions de l’espace.

Figures 6 : CT8-2

Les systèmes appelés « CT8-1 » ou « CT8-2 » (Cortical TMA, terminaison en forme de « 8 » à un brin ou à deux brins) sont totalement polyvalents et permettent dans de nombreux cas de limiter l’appareil aux dents à déplacer.

2. Protocole de pose et de dépose

Mise en place :

• décontamination du site d’insertion à l’aide d’une solution antiseptique
• anesthésie locale à distance du site afin d’éviter un gonflement trop important des tissus mous
• accès au niveau osseux : incision horizontale au fond du vestibule en pleine épaisseur sur une longueur d’environ 1cm et décollement du périoste à la rugine afin d’exposer l’os sous jacent.
• insertion de la mini-vis : à l’aide d’un tournevis manuel, en maintenant en même temps la connectique choisie.
• mise en charge immédiate : connexion avec l’appareil orthodontique
• pas de points de suture, la tension musculaire des joues et des lèvres suffit pour la coaptation des berges de la plaie. Les suites opératoires sont limitées et la médication généralement limitée à un antalgique de niveau I

Dépose :

Après anesthésie locale, incision identique à celle de la pose, dégagement à la rugine puis dévissage de la ou des vis et retrait du fil ayant servi de connectique. Pas de point de suture, les suites opératoires sont négligeables.

3. Avantages/inconvénients

Avantages :

• Sans lambeau ni sutures, moins de risques anatomiques car les vis sont courtes et ne dépassent quasiment pas la corticale.
• Leur position ne limite pas l’amplitude des mouvements dentaires.
• Excellente fiabilité.

Inconvénients :

• Incision nécessaire à la pose et à la dépose.
• Difficulté de changer de connectique en cours de traitement.
• Non adapté à une implantation palatine.

Conclusion

• Ces ancrages qualifiés d’absolus élargissent considérablement nos possibilités thérapeutiques. Ils permettent de traiter des cas extrêmes considérés auparavant comme intraitables et, dans certains cas, de limiter l’appareil aux dents à déplacer.
• La spécificité de la mécanique et sa fixation immédiate sur les vis rend fortement souhaitable que ce soit l’orthodontiste, lui-même qui les place. Le geste chirurgical est relativement simple. Avec des vis corticales courtes, il n’y a aucun risque anatomique et les suites opératoires sont malgré tout très faibles.
• Chaque type de vis possède des indications propres, mais il convient, chaque fois que cela est possible, pour le mouvement nécessaire, de préférer les mini-vis enfouies car elles bénéficient d’une meilleure fiabilité.
• Nous avons ici la possibilité d’imaginer de nouvelles mécaniques. C’est une formidable technique d’avenir qui ne demande qu’à être développée.

Cette fiche a été rédigée par un praticien spécialiste en O.D.F. et a été validée par le comité de lecture et de rédaction de la SFODF.