Traitement chirurgical — Partie 1 : Phase orthodontique

Introduction

Le traitement orthodontique conventionnel corrige les anomalies de position des dents, pour créer un beau sourire, mais il se doit aussi de réaliser une occlusion dentaire fonctionnelle. En effet, normaliser les relations inter-arcades, c’est-à-dire les rapports d’occlusion entre l’arcade maxillaire et l’arcade mandibulaire correspond souvent, à la demande du patient : c’est le but de la consultation.

Ce décalage entre les dents maxillaires et les dents mandibulaires, s’il est d’origine dentaire, il peut être corrigé par un traitement orthodontique simple. En revanche, si ce décalage est d’origine osseuse, et, si l’on assiste à un véritable décalage des bases maxillaire et mandibulaire, la correction devra être squelettique, donc, chirurgicale chez le sujet hors croissance.

Le patient doit être en bonne santé ou médicalement équilibré. Si l’option chirurgicale est retenue, le chirurgien maxillo-facial, pendant l’intervention chirurgicale, pourra avancer une ou plusieurs pièces osseuses, mais aussi, corriger des anomalies verticales (syndrome de face longue ou courte) ou transversales (maxillaire trop étroit ou menton décalé latéralement).

Les objectifs thérapeutiques

L’orthodontiste doit faire une préparation orthodontique du patient à opérer. Il s’agit de redresser les dents de chaque arcade dentaire idéalement sur leur base squelettique. A la fin de cette préparation orthodontique, chacune des arcades dentaires étant redressée sur sa base, le décalage dentaire inter-arcades sera amplifié car il correspondra au décalage squelettique. Les phénomènes de compensations dento-alvéolaires avaient réduit et masqué naturellement l’ampleur du décalage des bases.

Le patient, ainsi préparé, le chirurgien pourra l’opérer. Les ostéotomies corrigeront le décalage squelettique et à la fin de l’intervention, les arcades dentaires seront en occlusion fonctionnelle. Après la chirurgie, une phase de finition orthodontique occlusale d’intercuspidation sera poursuivie par l’orthodontiste. Cette suite de traitement après la chirurgie est nécessaire pour l’établissement de la consolidation osseuse post-chirurgicale.

Le traitement orthodontique pré-chirurgical

La pose d’un appareil orthodontique multiattache est nécessaire. Les boîtiers peuvent être métalliques ou esthétiques. Le traitement peut aussi être géré une partie du temps en technique linguale, dans certains cas.

Avant la chirurgie : l’orthodontiste doit supprimer les compensations dento-alvéolaires en redressant les axes dentaires sur leur base. L’orthodontiste, pour décompenser les mauvaises inclinaisons dentaires, devra, dans certains cas, poser une indication d’extractions de prémolaires afin d’avoir l’espace nécessaire au redressement des axes dentaires anormaux. Durée de cette préparation orthodontique : selon l’importance des déformations, elle peut varier en moyenne d’un an à 24 mois avant l’intervention chirurgicale. La durée globale du traitement actif : après la chirurgie, six mois supplémentaires d’orthodontie sont encore nécessaires, (parfois 12 mois), donc le traitement global peut varier de 18 mois à 36 mois. Ce sont là des évaluations moyennes qui excluent les cas particuliers

Pour une bonne stabilité après le traitement, et, pour obtenir un équilibre facial, il est nécessaire de traiter la structure squelettique responsable de l’anomalie. Si un compromis thérapeutique par redressement des axes dentaires est parfois acceptable, il n’est pas judicieux de traiter par l’orthodontie seulement une anomalie squelettique confirmée. Dans ce cas, l’orthodontiste au moment du diagnostic, doit orienter le patient vers le chirurgien qui fera part de son analyse.

En termes d’indication thérapeutique, il faut rappeler que l’adulte peut présenter un parodonte faible, ses dents sont parfois « déchaussées ». Dans ces cas, les mouvements orthodontiques purs doivent être limités en amplitude et la chirurgie prend le relais en effectuant un mouvement en masse du maxillaire ou de la mandibule pour rattraper le décalage des deux arcades dentaires. Les tissus de soutient ne supporteraient pas des mouvements orthodontiques de trop grande amplitude et cela risquerait de provoquer des déchaussements dentaires.

Le diagnostic

Lors de l’examen clinique, l’orthodontiste fait un bilan clinique précis des anomalies dentaires et il analyse le visage dans les trois dimensions de l’espace afin de déceler les anomalies faciales. Il s’aide, pour cela, d’analyses céphalométriques tracées sur la téléradiographie de profil du crâne du sujet étudié. Ces analyses céphalométriques sont dentaires et squelettiques. Il s’agit de préciser ainsi quelles sont les zones déviantes de la normalité (Figures 1). 

Il faut aussi étudier précisément les anomalies de position sur des moulages dentaires.

Figures 1 : méthodes d’analyses par le principe de la céphalométrie pour quantifier les anomalies squelettiques et de positionnement dentaire en évaluant aussi le profil cutané.

Une fois ce bilan clinique et radiologique effectué, l’orthodontiste élabore un projet chirurgico-orthodontique pour soigner ce patient. Ce projet est concrétisé par le tracé d’un montage céphalométrique de prédétermination (“Set up”) (sur la téléradiographie du crâne de profil) qui sera proposé au chirurgien avec le dossier complet. Cette étude aidera le chirurgien pour le choix de l’ostéotomie (Figure 2).

Figure 2 : « Set up » céphalométrique visualisant une ostéotomie bi-maxillaire d’avancement et génioplastie. Cette prévision céphalométrique de l’intervention est corrélée à la réalisation d’une occlusion dentaire satisfaisante. Une fois le sujet examiné par le chirurgien et après concertation avec l’orthodontiste, le protocole chirurgico-orthodontique est établi. Le patient a compris les modalités du traitement, et, avec son accord, le traitement peut commencer (Figures 3).

Figures 3 : Sur la téléradiographie de profil de gauche, on remarque que le sujet examiné présente une inocclusion verticale antérieure ainsi qu’un excès vertical de hauteur de l’étage inférieur de la face. Cet excès vertical osseux empêche le contact labial en position de repos.

L’examen clinique révèle un sourire gingival inesthétique. Une ostéotomie bi-maxillaire a été réalisée. Le résultat est visible sur la deuxième téléradiographie de droite prise après l’acte chirurgical. L’inocclusion dentaire et la béance labiale ont été corrigées

Cette fiche a été rédigée par un praticien spécialiste en O.D.F. et a été validée par le comité de lecture et de rédaction de la SFODF.