Traitement chirurgical — Partie 2 : Phase chirurgicale

La consultation chirurgicale à la fin de la préparation orthodontique. 

Il s’agit donc de la deuxième consultation chez le chirurgien, ce dernier ayant vu le patient la première fois, avant que le traitement orthodontique ne débute. Cette deuxième consultation est très importante. En effet, le chirurgien à ce moment reçoit le patient qui vient avec un dossier actualisé. Ce dossier inclut un nouveau bilan radiologique. 

Un nouveau « set up » céphalométrique chirurgical est établi sur des repositionnements dentaires qui ne sont plus des prévisions, mais des corrections réellement effectuées pendant la préparation orthodontique pré-chirurgicale.

Figures 4 : Avant traitement et juste après l’intervention chirurgicale, noter les éperons verticaux soudés sur les arcs orthodontiques posés pour la chirurgie. Ces arcs chirurgicaux seront changés ensuite. Le « set up » céphalométrique quantifie les ostéotomies. Les nouveaux moulages dentaires apportés par le patient pour cette consultation visualisent la possibilité de la correction squelettique en vérifiant si l’occlusion dentaire sera fonctionnelle et stable après l’intervention chirurgicale. Il peut arriver que le chirurgien demande quelques modifications orthodontiques supplémentaires avant d’intervenir. Dans ce cas, la date d’intervention n’est pas encore fixée. De fait, la préparation orthodontique conditionne le résultat postopératoire. 

Durée d’hospitalisation : Selon les centres hospitaliers, la durée d’hospitalisation peut varier de 4 à 10 jours. Un arrêt de travail de 1 mois est généralement prescrit par le chirurgien, mais chaque chirurgien suit ses propres protocoles.

L’acte chirurgical

L’intervention peut intéresser le maxillaire ou la mandibule mais aussi, le maxillaire et la mandibule. Il s’agit, dans ce cas, d’une ostéotomie bi-maxillaire. C’est le plus souvent le cas. L’ostéotomie de Lefort 1 correspond à la correction du maxillaire, il peut être avancé ou impacté, le trait d’ostéotomie est intra-buccal, il n’y aura donc pas de cicatrices externes (Fig. 6). Une disjonction intermaxillaire permet aussi, dans certains cas, d’en augmenter le diamètre transversal.

Figure 5 : Vis et plaques d’ostéosynthèse, elles peuvent être déposées un an plus tard.

La mandibule peut être avancée, reculée, impactée selon les principes opératoires d’une ostéotomie sagittale de la branche montante décrits par Obwegeser-Dalpont modifiés Epker. Les techniques par vis d’ostéosynthèses ont fait progresser ce type d’intervention. Cette ostéotomie bi-maxillaire est parfois associée à un remodelage du menton qui lui redonne un volume harmonieux.

Les traits d’ostéotomies sont variés. En effet, l’ostéotomie peut être segmentaire, c’est-à-dire partielle, mais nous ne pouvons pas exposer ici l’ensemble des possibilités.

L’orthodontie post-chirurgicale

Une fois le patient opéré, il n’a plus qu’un souhait : une dépose rapide de l’appareil. Mais il faut finir de régler idéalement l’occlusion dentaire et stabiliser le résultat acquis pendant le traitement actif jusqu’à consolidation osseuse. Patience : encore juste six mois de traitement.

Figures 6 : Photos de la partie inférieure du visage, montrant les modifications esthétiques avant et après traitement chirurgico-orthodontique => ostéotomie bi-maxillaire (Lefort 1 d’avancement maxillaire, propulsion mandibulaire) et génioplastie. Noter, sur la photographie de droite, la fermeture de l’angle : base du nez /lèvre supérieure, relatif à l’avancée du maxillaire, la position rectifiée donc plus avancée de la mandibule et le nouveau relief du menton qui équilibre le profil.

Les suites chirurgicales et pluridisciplinaires

Suites chirurgicales : Tout de suite après l’intervention apparaît généralement un œdème postopératoire ainsi que des difficultés à l’ouverture et fermeture de la bouche, il faut faire une gymnastique de rodage de l’articulation temporo-mandibulaire. Ensuite, cela se normalise. La récupération de la sensibilité du menton est parfois lente et peut durer 6 mois à un an. Dans les cas d’avancement mandibulaire, le nerf dentaire inférieur a été étiré pendant l’intervention. Les articulations temporaux-maxillaires doivent être remises en fonction. La musculature faciale doit aussi se coordonner pour redevenir naturelle sur les nouvelles bases squelettiques récemment modifiées. Le résultat est fonctionnel, mais aussi esthétique. Bien entendu, ce changement est plus ou moins important selon la pathologie initiale.

Cette fiche a été rédigée par un praticien spécialiste en O.D.F. et a été validée par le comité de lecture et de rédaction de la SFODF.